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운영자	[ 작성일 : 2024-02-05 17:05:49 ]

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발달장애인의 적절한 정신과 약물치료에 대한 조언

2018 년 기회가 되어 지적장애와 자폐성 장애를 아우르는 발달장애인 당사자들의 정신과 약 사용 실태를 국민건강보험공단 빅데이터를 이용하여 살필 수 있었다 . ‘ 절반 ’ 이라는 말로 결과를 요약 설명할 수 있었다 . 정신과 약물의 평균 처방률은 지적장애인의 경우 전체의 45.9%, 자폐성 장애인의 경우 전체의 49.6% 에 달했다 . 이러한 결과는 영국과 미국에서 2010 년대 이후 이루어진 연구 결과에도 상당히 근접한 수치다 . 2009 년부터 2017 년으로 시간이 지남에 따라 약물 처방률은 점점 더 높아졌다 .

어떠한 경우에 발달장애 당사자의 약물치료를 고려하게 될까 ? 지적장애는 지적 기능과 적응행동의 제한이 만 18 세 이하에 나타나는 경우로 정의하며 자폐스펙트럼장애는 사회적 의사소통의 장애 , 반복적이고 상동적 양상의 행동으로 정의한다 . 아직까지는 발달장애의 핵심 특성 그 자체는 정신과 약물 치료를 통해 낫게 할 수 없다 . 발달장애에서 정신과 약물치료를 고려하는 경우는 자극과민성 , 자 · 타해 위험성 , 수면의 어려움 , 심한 상동행동 , 동반 정신질환이 명백한 경우 등이다 .

하지만 정신과 약물은 도깨비 방망이가 아니다 . 결코 당사자의 모든 어려운 행동을 ‘ 없앨 수는 ’ 없다 . 이는 비발달장애 정신질환의 경우에도 마찬가지다 . 우울증 , 불안장애를 생각해볼 때 우울감을 ‘ 없애는 것 ’, 불안감을 ‘ 없애는 것 ’ 이 치료 목표가 되지 않는다 . 우울과 불안에 잘 버티고 환자 스스로 삶을 풍성하게 만들어가는 것이 좀 더 실효성 있는 치료 목표라고 할 수 있겠다 . 발달장애 당사자 행동의 ABC 를 살피고 행동 (Behavior, B) 을 중심에 두고 선행상황 (Antecedents, A) 과 결과 (Consequences, C) 를 적절하게 잘 조절해주고 도움이 어쩌면 맞는 약을 찾는 것보다 더 중요하다 . 그리고 약은 ABC 에 대한 접근을 좀 더 부드럽게 돕는 것이다 .

발달장애가 있으면 소통이 , 특히 언어적 소통이 어렵다는 생각에 언어적 진료에 익숙해진 정신과 의사들이 적극적으로 발달장애 당사자와 소통을 하려 하지 않으려 한다는 이야기들을 종종 들을 때가 있다 . 나 또한 그럴 때가 있었다 . 하지만 장혜영 작가의 『 어른이 되면 』 과 같은 책을 통해 장애 당사자와 직접 소통하는 것이 그 곁에 있는 가족을 비롯한 돌봄제공자와 소통하는 것보다 우선이 되어야 함을 배웠다 . 처음부터 쉽진 않았지만 하다보니 이제는 몸에 배었다 . 발달장애인들도 말의 뉘앙스를 알 수 있다 . 착석 , 눈맞춤 , 상동언어 , 상동행동 , 반향어 , 부탁과 수행 같은 여러 행동 양상들을 그들과의 직접 소통을 통해 살필 수 있고 가족 및 돌봄제공자에게 ABC 관점을 바탕에 둔 조언들을 할 수 있다 .

발달장애인들의 자극과민성 , 자 · 타해 위험성 , 수면의 어려움 등 어려운 행동에 대한 가장 기본적인 정신과 약물 접근은 2 세대 항정신병 약물이다 . 자극과민성과 자 · 타해 위험성 등에는 아리피프라졸 , 리스페리돈이 효과적이다 . 용량은 최소 제형의 반 알 ~ 한 알 ( 아리피프라졸은 0.5~1mg, 리스페리돈은 0.25~0.5mg) 로 시작하여 효과와 부작용을 살피고 도움이 된다면 용량을 유지하거나 시작 용량 정도로 서서히 높여가는 전략을 취할 수 있다 . 수면의 어려움 , 진정 효과가 필요한 경우에는 쿼티아핀 6.25~12.5mg 를 고려할 수 있다 ( 증량 전략은 앞선 두 약물과 비슷하다 ). 약의 부작용은 다양하고 약물 간 상호작용도 있을 수 있기에 가급적 다약제는 피하도록 하고 필요한 약 2~3 종류 안에서 조정하는 게 좋겠다 . 메틸페니데이트 같은 전형적인 ADHD 약이나 항우울제는 예민성을 높일 수 있기에 조심히 사용해야 한다 . 항불안제 , 수면유도제 같은 약은 의존성이 있고 어려운 행동을 역설적으로 증가시킬 탈억제 부작용이 있을 수 있기에 가급적 쓰지 않으시길 추천한다 . 정신과 약은 진단에 따라 약을 쓰기보다 조절하고자 하는 증상에 따른 기능적 사용을 함을 참고하시면 좋겠다 . 항정신병약물이 꼭 조현병이 있어야 쓰는 건 아니라는 말이다 .

모든 약은 효과와 부작용이 있을 수 있기에 예상되는 효과와 부작용을 동시에 고려하여 위험 - 이득의 저울을 재어 환자 , 가족 , 돌봄제공자와 함께 약을 선택해야 한다 . 당연히 임상적 이득이 위험성보다 높은 약제를 골라야 한다 . 부작용은 몸과 마음 혹은 행동과 정신 모두에서 나타날 수 있다 . 흔히 사용되는 항정신병약물의 신체 부작용은 체중증가 , 고지혈증과 같은 대사부작용 , 점막 건조의 부작용 , 근육 계통의 부작용이 있을 수 있다 . 심리 부작용으로는 앞서 언급한 항우울제 , ADHD 약 투여 이후 증가되는 예민성 혹은 조증 증상 그리고 항불안제 , 수면유도제 사용후 나타나는 탈억제 부작용 등이 있다 . 부작용에 대처하는 방법은 1) 염려되는 부작용이 있다면 관련 약제를 사용하지 않기 , 2) 부작용과 관련된 약의 용량을 줄이기 , 3) 부작용 완화에 도움이 되는 약을 보완하기 등이다 . 1) 은 예방적 방법이고 , 2) 는 부작용 발생 시 가장 기본적 방법이다 . 3) 은 부작용이 누적되거나 약물 간 상호작용이 있을 수 있기 때문에 신중을 기하는 것이 좋겠다 .

약은 적절하게 약답게 사용하면 도움이 될 수 있지만 섬세하게 맞춤식으로 사용하지 않으면 오히려 몸과 마음의 어려움으로 작동할 수 있다 . 그렇기에 의사가 일방적으로 처방하기보다 ( 가부장적 모델 혹은 온정주의 모델 ) 증상의 우선순위 , 약의 우선순위를 의사와 환자 , 가족 , 돌봄제공자가 함께 살펴 최선의 치료를 선택해나가는 ‘ 함께하는의사결정 모델 (shared decision model)’ 을 적용하는 것이 좋다 . 그리고 일정 시간 이상 안정을 유지한다면 장기 사용 시에 그에 따른 부작용이 있을 수 있기에 서서히 점차적으로 줄여갈 수 있겠다 . 비약물적 접근의 한계가 있을 경우 조심스럽고 섬세한 정신과 약물 치료를 신중하게 고려해보시길 바라는 마음이다 .