발달장애 아동의 식사(편식)지도 및 식이요법 사례
김 용 한
(밀알학교 교감)
Ⅰ. 식사 지도
1. 바른 식사습관의 중요성
학교에서의 일과 중 많은 발달장애 아동들이 가장 기대하고 있는 시간은 간식 또는 점심식사 시간이다. 그것은 음식물을 섭취하여 생명을 유지해야 한다는 기본적인 욕구뿐만 아니라 또래 친구들과 함께 먹는 즐거움이 있기 때문일 것이다. 다시 말해 식사 활동은 단순히 영양분을 섭취하여 신체적인 성장을 촉진하는 수단으로서의 기능 이외에 식사준비 및 기본예절을 몸에 익혀 사회적, 정서적 능력을 신장하고 나아가 의사소통 기술 및 자립생활의 기초를 다지는 기회로 삼을 수 있다.
그런데 발달장애 아동의 경우 여러 가지 요인으로 인해 식생활 습관이 제대로 이루어지지 않아 누가 도와주지 않으면 식사를 하지 않거나 편식이 심하고, 스스로 식사량을 조절하지 못하여 과식을 하는 아동도 있다. 또한 식사도구를 잘못 사용하거나 식사 중에 돌아다니며 친구 것을 함부로 가져다 먹는 아동들도 있어 식사예절에 대한 지도를 강화할 필요가 있다.
특히 학교에서의 식사습관지도와 연계하여 가정에서 보다 더 체계적이고 철저하게 이루어져야 할 것이다.
2. 식사지도의 목표와 지도내용
가. 식사지도 목표
발달장애 아동의 식사지도 목표는 아동 개개인의 신체발달 정도나 특성, 식생활 습관 등에 따라 다르다. 하지만 담임교사와 협의하여 가정에서 나름대로의 실천 방침을 정하는 것이 중요하다고 본다.
일반적으로 발달장애 아동의 경우 식사활동을 통해 도달하고자 하는 구체적인 지도목표는 다음과 같다.
1) 음식물을 대하기 전에 우선 손과 얼굴을 깨끗이 씻게 한다.
2) 식사를 하기 전과 식사 후 감사의 인사말이나 표현을 하게 한다.
3) 음식물 종류에 따라 숟가락, 포크, 젓가락 등 식사도구를 바르게 사용하게 한다.
4) 식사를 하는 동안 제자리에 조용히 앉아 식사를 마칠 수 있게 한다.
5) 주어진 음식을 골고루 먹고, 남의 것에 손을 대지 않도록 한다.
6) 식사를 너무 빨리 하거나 느리게 먹지 않으며 과식을 피하도록 한다.
7) 식사 후 남은 음식을 모아 버리고, 식탁을 행주로 닦는 등 뒷정리를 스스로 하게 한다.
8) 식사 후 바로 양치질을 하여 충치를 예방하게 한다.
나. 지도 내용
식사활동과 관련된 지도내용은 지도 목표에서 언급한 사항을 각 항목별로 과제분석 방법으로 보다 세밀하게 나열할 수 있다. 여기서는 식사활동의 과정을 3단계로 나누고, 가정이나 교육현장에서 기본적으로 지도해야 할 사항에 대해 언급하기로 한다.
1) 식사준비 활동
(1) 식사시간을 알리는 종이 울리면 용변을 본 후 손을 씻는다.
(2) 식탁 또는 밥상을 닦고, 정해진 위치에 수저를 골라 놓는다(가정).
(3) 식당에서 차례로 줄을 서서 배식순서를 기다린다.
(4) 식판에 밥과 반찬을 받아 지정된 자기학급 테이블로 가지고 간다.
(5) 웃어른이나 급우들이 모두 자리에 앉을 때까지 먹지 않고 기다린다.
(6) “잘 먹겠습니다”, “감사합니다” 등 식사에 대한 감사의 기도나 인사말을 한다.
2
) 식사활동
(1) 숟가락으로 밥과 국을 먹는다.
(2) 포크나 젓가락을 사용하여 반찬을 먹는다.
(3) 밥이나 반찬을 흘리지 않으며, 음식은 잘 씹어서 먹는다.
(4) 받은 음식은 골고루 먹도록 하고, 과식을 하지 않는다.
(5) 입에 음식물을 넣고 말을 하지 않는다.
(6) 식사를 마칠 때까지 자기 자리에 바르게 앉아 식사를 한다.
(7) 체할 정도로 너무 빨리 먹거나, 너무 느리게 먹지 않도록 한다.
3
) 식사 후 정리활동
(1) 식사를 마친 후 남은 음식물을 국그릇에 모아 잔반통에 버린 후, 식판과 그릇, 수저 등을 지정된 곳에 가져다준다.
(2) 식사 후 물을 마시고, 입 주위를 물수건이나 화장지로 닦는다.
(3) 행주를 가져와 식탁을 닦고, 바닥에 떨어진 오물은 빗자루로 쓸어 모아 버린다.
(4) 자신이 앉았던 식탁의 의자를 밀어 넣고 학급의 식탁을 정리 정돈한다.
(5) 행주를 빨아 잘 접어 말려 둔다.
(6) 교실로 가서 곧바로 양치질을 한다.
3. 식사지도의 실제
발달장애 아동의 식사활동에 따른 부적응 행동 개선이나 식사기술을 향상시키기 위한 훈련내용은 매우 다양하지만, 여기서는 가정에서도 쉽게 실천할 수 있는 숟가락 바르게 잡는 방법 지도와 편식습관을 개선하는 지도 프로그램을 소개하기로 한다.
가. 숟가락 사용방법 지도
1) 아동의 실태
아동들이 식사를 하고 있는 모습을 자세히 관찰해 보면, 초등부 아동뿐만 아니라 중․고등부 학생들 중에서도 많은 수의 학생이 <그림 1>과 같이 엄지손가락과 나머지 4개의 손가락 사이에 숟가락을 끼워 잡고 있는 것을 발견하게 된다. 물론 이러한 자세로 숟가락을 사용하게 된 원인은 어릴 때 손가락의 힘이 부족하여 엄지와 인지만으로는 쉽게 밥을 뜰 수 없어 아이 스스로 터득하였거나 부모가 잘못 가르쳐주었기 때문이라 생각한다.
그러나 이러한 자세는 어깨의 근육이 긴장되고 팔꿈치와 손목의 사용이 원활하지 않아 팔과 손의 기능발달이 지체될 수 있다. 더구나 체격이 성인에 가까운 중․고등부 학생이 식사를 할 때 숟가락을 움켜잡고 있는 모습은 어딘지 모르게 부자연스러워 보인다.
2) 지도과정과 방법
가) 아동의 숟가락 잡는 자세와 밥을 먹는 동작을 세밀히 관찰한다.
나) 먼저 어머니가 아동에게 숟가락을 바르게 잡는 자세<그림 2>를 시연해 보인다.
다) 아동이 어머니의 자세를 따라하지 못하면 숟가락을 바르게 잡도록 신체적 도움을 준다.
라) 바른 자세로 숟가락을 잡았다가도 음식물을 뜰 때 익숙하지 않아, 다시 <그림1>과 같 은 자세로 되돌아 갈 경우, 신체적 도움이나 언어적 지시를 하여 즉시 고쳐 잡게 한다.
마) 함께 식사를 하면서 간헐적으로 대상아동의 식사 동작을 관찰하여 숟가락 바르게 잡 는 자세가 습관화되도록 한다.
(5) 지도상의 유의점
가) 음식물 자체가 강화물로써 효과가 있으므로 공복상태가 되는 점심시간을 이용하여 실 시하도록 한다.
나) 학교에서 뿐만 아니라 가정에서도 연계하여 지도가 될 수 있도록 협력을 얻는다.
다) 손목이나 손가락 힘이 부족하여 금속제 숟가락을 잡기 힘든 아동의 경우는 플라스틱 숟가락에다 나무 젖가락을 대고 고무밴드로 묶어 잡기 편하도록 한다.
나. 편식 지도
<편식을 고치기 위한 21일간의 작전> -
유현경, 자폐아는 특별한 재능이 있다 pp184-185
진호가 밥을 먹기 시작한 것은 단순히 편식이 고쳐진 것만을 의미하는 것은 아니었다. 진호에게 ‘편식’이란 세상으로 향한 모든 통로를 차단해 놓은 듯한 가장 큰 걸림돌이었는데 이름하여 ‘진호만의 굳건한 아성’이었음에 틀림이 없었기 때문이었다.(중략) 또한 내가 괴로웠던 만큼, 아니 그 이상으로 진호 역시 자신의 힘으로는 깨트릴 수 없는 그 성에 갇혀 누군가의 구조를 간절히 원하고 있었던 것이었다.
이것저것 새로운 음식을 입에 넣게 되면서 자신을 옭아매고 있던 견고한 고정관념들이 하나둘씩 깨지는 것을 스스로 깨닫는 것 같아 보였다. 무엇을 하든 타인에게 시선을 집중하는 것이 어려웠고 따라서 뭔가 가르쳐주기 위해 누군가가 접근하는 것을 강하게 거부하던 진호였는데 그런 태도에 커다란 변화가 나타난 것이다.
1) 지도 프로그램
가) 아동이 좋아하는 음식물과 싫어하는 음식물이 무엇인지 조사한다.
나) 매우 좋아하는 음식물과 비교적 싫어하는 음식물, 매우 싫어하는 음식물을 준비한다.
다) 비교적 싫어하는 음식물을 먹도록 하기 위해 가장 좋아하는 음식물을 강화물로 정하고 처음에는 한 번 먹을 때마다 강화물을 주다가 점차 강화물 주는 간격을 넓혀간다.
라) 싫어하는 음식물을 먹도록 하기 위해 매우 좋아하는 음식물을 강화물로 정하고 강화방 법은 다)와 같이 실시한다.
마) 싫어하는 음식물을 두 가지 이상 차려놓고 골고루 먹을 때 강화물(좋아하는 음식물)을 주고 다)와 같이 반복한다.
바) 음식물을 골고루 먹을 때 물적 강화법에서 사회적 강화법으로 강화방법을 바꾼다.
2) 지도상의 유의점
가) 가정과 학교와의 연계교육이 매우 중요하다.
나) 아동이 공복일 때 더욱 효과적이다.
3) 편식지도 사례
(질의) 정기(가명)는 만 10세의 자폐성 경향이 있는 아동으로 편식이 심합니다. 대부분의 야채를 싫어하고, 수박 등 특정 과일 등도 먹지 않으며, 특히 우유의 경우 같은 상표의 제품만 고집하여 속상할 때가 한 두번이 아닙니다. 또한 1년전 쯤 보리차대신 결명자 차를 마신 후로는 갈색이 나는 물이나 음료수는 아예 입에도 대지 않습니다.
(응답) 일반적으로 편식 습관이 생기는 원인은 아이에 따라 약간의 차이는 있으나 몇가지로 나누어볼 수 있는데, 첫째로 만 2세를 전후하여 아동의 신체적 성장보다 정신적 성숙이 두드러지기 때문에 음식량이 급격히 줄어들게 됩니다. 이 때 부모들의 반응은 조금이라도 더 먹이기 위해 아이가 좋아하는 것만 골라먹이게 되어 그것이 편식으로 옮아가게 되는 경우가 많습니다.
그런데 문제는 편식이 심한 아이들은 평소에는 잘 먹지 않다가도 자신이 좋아하는 음식을 과잉섭취하다보니 허약한 몸이 되는 경우보다는 오히려 비만증상을 초래하여 학습활동이나 신체적인 활동에 어려움을 가져옵니다.
정기의 경우 자폐성 경향으로 인해 음식에 대해 민감한 반응을 보이므로 가정에서 식생활 습관을 바꾸는 일이 매우 어려울 수도 있습니다. 하지만 편식을 개선하는 방법의 중요한 단서는 아이가 좋아하는 음식을 찾아내는 일입니다.
예를들어 야채는 싫어하지만 튀김을 좋아하는 아이는 야채를 잘게 썰어 튀겨주어 봅니다. 만일 야채가 들어간 것을 알고 골라 낼 경우에는 곱게 다져서 복음밥이나 비빔밥을 만듭니다. 그것을 메추리알 만하게 뭉쳐 계란물을 입혀 후라이팬에서 익히고 그 위에 캐찹을 발라 먹기 좋도록 합니다. 이 때 되도록이면 아이들이 배가 고픈 간식시간을 이용하도록 하고, 몇 알을 먹고나면 밥덩이를 갈라서 안의 내용물을 보여주면서 야채를 맛있게 잘 먹었다고 칭찬해 줍니다.
보리차나 결명자와 같은 음료수를 마시게 하는 방법은 가족들의 협력이 필요합니다. 여름철에 가족이 함께 등산을 하거나 운동을 하여 땀을 흘린 후 가족들이 아주 시원하게 마신 후 아이의 몫을 컵에 준비해 주면 대부분은 마시게 됩니다. 다시말해 처음에는 아이가 거절할 수 없는 자연스런 환경을 의도적으로 만들어가는 지혜가 필요하고, 어느 정도 적응이 되면 점차 다른 음식물도 먹을 수 있도록 하여 고른 영양을 섭취하게 해야 합니다.
Ⅱ. 식이요법에 의한 과다행동 지도사례
1. 입급 당시의 아동실태
S군은 1987년 당시 D특수학교 초등부 4년생으로 11세의 남학생이었다. 정신연령은 측정불능이며 신체가 매우 허약하였다. 주의집중은 전혀 되지 않았으며 학습지도를 시도하면 신경질을 부린다. 교실내에서는 잠시도 자리에 앉아있지 못하고 끊임없이 교실내를 배회하며 손에 닿는 대로 비품 등을 창밖으로 던져버린다. 매일 아침 실시하는 달리기에서는 참여치 않고 발닿는 대로 이곳저곳을 돌아다녀 그 때마다 찾으러 다니는 일이 큰 일로 되어 있었다. 그러한 실정이므로 S군 자신은 물론 학급의 다른 학생들에게도 학습에 큰 장애가 되었다.
매일 등하교시 어머니가 데리고 다니는데, 등교시간이 많이 늦어 이유를 믈은 즉 매일 밤늦게 잠이 들고 아침에 늦게 일어난다는 것이다. 몸이 허약한 관계로 결석도 잦았다. 그런 상채에서는 주의집중훈련이나 다른 지도가 전혀 불가능하였다.
그리하여 부모의 협력을 얻어 신체를 건강하게 하는 일에 역점을 두기로 하였다. 매일 점심 도시락을 싸오도록 하였다. 그 때까지 부모의 과보호로 신변생활 전반에 걸쳐 의존적이었으므로 스스로 식사도 하지 못했다. 밥을 먹도록 해야겠다는 부모의 욕심으로 밥 한 술 입에 떠넣고 콜라, 우유 등의 음료수를 한 모금씩 스스로도 빨려왔다는 것이다. 문제는여기에 있었다는 결론을 얻었다. 아이는 단물만 빨아 먹고 나서는 밥을 입안에 가득 차도록 계속 물고만 있는 것이다. 매일 등교시 양 볼이 볼록 하도록 입안에 밥을 물고 있다. 나중에는 입 속의 밥을 억지로 꺼내주곤 한다.
결국 그 때까지 콜라, 우유 등의 음료수만으로 살아온 셈이다. 그러니까 몸이 허약할 수밖에 없었다. 그 후로는 일체의 음료수를 주지 않고 밥과 국, 반찬으로 바꾸게 하였다. 1년이 지난 88학년도에 들어와서는 조금씩 밥맛을 알게 되어 소량씩 빨아 넘겼다. 그 간의 식사습관으로 씹는 능력이 발달하지 못했기 때문이다. 식욕을 더욱 돋우기 위해 아침 달리기시 손을 잡고 억지로 뛰게 하였다. 그러자 차츰 식사 속도가 빨라지고, 건강상태가 눈에 띄게 호전되었다. 그러나 여전히 주의집중은 되지 않았고 교실을 배회하며 소란스러운 행동을 계속했다.
2. 치료전략의 결정
여름방학이 끝나고 2학기가 시작되어 S군의 행동을 자세히 관찰하기 시작했다. 그러던 중 S군의 행동은 자기의지와 무관하게 일어나는 과동행동임을 확신하게 되었다. 이것은 연전 해외 연수시 우연히 비전문가인 일반 시민으로부터 얻은 정보로서
과동행동은 음식물로 인한 알레르기 반응의 일종
이라고 한다. 미국에서는 이미 보편화된 상식으로 되어있다.
S군의 과동행동도 음식물에 의한 알레르기 반응의 일종이라 생각하고 부모의 협력을 얻어 치료전략을 세웠다.
3. 과동행동에 대한 식이요법의 개요
가. 과동행동의 뜻
다동, 과동운동증(hyperkinesia)으로 인하여 주의집중력이 극도로 낮아지고, 학습장애를 초래하는 아동의 행동을 말한다.
나. 음식물로 인한 과동행동의 증상
음식물에 의한 민감한 반응으로 인한 아동의 과동행도에 관한 연구는 1947년 미국의 알레르기 전문가인 Dr. Theron Randolph에 의해 발표된 것으로 그 후 Dr. A. H. Rowe, Dr. Frederik Speer, Dr. Stephen Locky, Dr. Ben Feingold등 많은 의학자들이 40여년간 연구해왔다.
이들이 밝혀진 과동행동의 일반적인 증상은
① 교실 안을 휘젖고 돌아다닌다.
② 사물에 대한 관심이 거의 없다.
③ 친구를 신체적으로 괴롭힌다.
④ 잘 웃지 않으며 안색이 창백해진다.
⑤ 잠을 이루지 못하고 악몽을 꾸며 아침에 깨우기 힘들다.
⑥ 잘 운다. 울다가 곧 웃기도 한다.
⑦ 두드러기가 돋는다.
⑧ 알아들을 수 없는 소리를 반복한다.
⑨ 특정 계절에 증상을 나타내는 경우가 많다.
⑩ 지나치게 활동이 왕성한 나머지 쉽사리 지치거나 풀이 죽어 의기소침 해진다.
⑪ 코나 기관지 등 상기도에 울혈이 일어난다.
⑫ 눈 밑이 축 처지거나 검은 테가 생긴다.
⑬ 성격이 난폭해지거나 학습장애가 공통적인 징후이다.
⑭ 하나의 원인이 또 다른 증상을 촉발시키므로 행동이나 학습태도의 변화원인을 정확히 가려내기 힘든 때가 많다.
⑮ 편식을 하는 경우가 많다.
다. 과동행동을 일으키는 식품의 종류
① 일반식품
설탕, 우유, 옥수수, 밀, 계란 및 그 조리 음식물에 민감한 반응을 나타내는 경우가 가장 빈도가 높으나 기타 특정 채소, 과일, 육류 등에 민감한 반응을 보이는 경우도 있다.
② 식품 첨가물
식용색소(황색 5호) 향료 등과 같은 식품 첨가물에 대한 알레르기 반응을 보이는 경우가 있다.
라. 진단법(소거요법)
식사 간식으로 먹는 일반 식품을 매끼마다 성분이 중복되지 않게 골고루 4일간 먹이고 행동을 관찰한 뒤 5일째 점심 식사시 의심이 가는 식품 중 한 가지 식품만을 먹이고 한 시간이 경과하여도 아무 증상이 나타나지 않으면 점심때 먹이고 한 시간이 경과하여도 아무 증상이 나타나지 않으면 점심 때 먹은 양의 절반되는 양을 다시 30분 뒤에 먹이고 12시간 동안 행동을 관찰한다. 그동안 아무 특별한 행동이 일어나지 않으면, 그것은 증상을 일으키는 식품이 아니므로 다시 다른 의심나는 식품으로 시작한다.
마. 치료법
과동행동의 원인이 되는 특정 식품을 찾아낸 후, 그러한 성분이 포함된 음식물을 완전히 제거한 식단을 짜서 2개월간 먹이거나 그 식품을 중화시키는 식품을 함께 먹이면 대개의 경우 치료된다. 치료가 끝나면 체질개선이 되어 특정식품에 대한 민감한 반응도 대개 없어지게 된다.
바. 치료시 고려할 점
① 진단시부터 치료가 끝날 때까지 체계적인 기록을 계속해야 한다.
② 아동이 오랫동안 식사습관에 젖어 치료에 응하지 않으려 하므로 제거해야 하는 식품과 비슷한 맛을 내도록 조리하여 먹여야 한다.
③ 치료기간 동안 가족 전체가 동일한 식단에 의한 식사를 해야 하므로 이 경우라도 아동으로부터 제거하고자 하는 식품과 흡사한 맛을 내도록 조리해야 하며, 다소 고통스럽더라도 아동의 치료를 위해 참고 협력해야 한다.
4. S군의 치료경위 및 현재실태
그 해 2학기 개시 직후인 9월 5일부터 약 2주간 S군의 과동행동 원인 식품을 찾아내기 위한 진단을 실시하였다. 매일 도시락을 싸오게 하고 아침에 등교하여 어머니로부터 아침 식사로 먹인 음식을 전해 들었다. 특히 반찬과 국, 찌개 등은 재료와 조리법가지 자세히 질문하여 기록한 뒤 오전중의 행동을 관찰하였다. 특정 식품 섭취 후에 특이한 행동의 유무와 종류를 적는 것이다. 관찰을 실시한 장면은 아침 달리기, 시청각실에서의 교육프로그램 시청시, 교실에서의 수업시간중과 휴식시간까지의 거의 모든 장면이었으나 수치로 기록한 것은 오전 오후 3회씩 의자에 앉아있는 지속시간을 초시계로 측정 기록한 것이다. 다른 식품을 섭취한 후에는 보통 1회에 5분 내외의 지속시간을 나타내었으나 고추가루가 들어간 찌개, 국 등을 먹은 경우에는 1분 미만의 짧은 지속을 보였다. 그리고 다른 장면에서도 매우 소란스럽고 끊임없이 배회하는 행동이 나타났다. 점심 식사시에는 스스로 식사를 못하므로 떠먹여주고 식사종료 1시간 뒤부터 3회 의자에 앉아있는 지속시간을 측정하여 기록하고 특이행동 유무를 관찰하였다. S군은 특히 가정에서 아침, 저녁 식사시 고추가루가 들어간 얼큰한 맛의 찌개류를 즐겨 먹는다는 어머니의 말이었다. 결국 S군의 과동행동 원인 식품은 고추가루로 진단되었다. 통제된 식단에 의해 진단하면 5일안에 가능하나 그렇지 못하여 약 2주간의 진단기간이 소요되었다. 9월 20일부터 시작된 치료과정에서 고추가루를 제거한 음식물을 먹이고 있는데 거의 치료가 된 상태이다. 매일 6회씩 실시하는 의자에 앉아 이상이 되었다. 아침 달리기 시에는 교사가 함께 뛰지 않은 채 다른 학생들과 함께 운동장 3바퀴를 거뜬히 달리게 되었으며, TV시청시에도 어느 정도 주의를 집중하여 내용을 파악하며 보고 있다.
최근에는 문 역고 닫기, 벗겨준 신발 정돈하기 등 간단한 지시 따르기가 가능케 되었다. 어머니의 말에 의하면 최근 가정에서는 저녁에 일찍 자고 아침 일찍 일어나 아침밥을 먹고나면 학교에 가자고 조른다는 것이다. 이제부터는 모든 학습의 기초인 동작모방훈련과 기초적인 신변생활 훈련을 실시할 계획이다.
